銜接照顧無縫接軌 整合醫學病房與基層醫療院所攜手合作 讓民眾出院後安心返家

記者張達雄/雲林縣報導

臺大醫院雲林分院院長黃瑞仁團隊關心臺灣社會逐漸邁向老年化，雲林地區的老年人口比例更是排名全國前三，故老年照護是目前雲林健康照護領域要處理的當務之急。且隨著年齡增加，罹患多重慢性病的風險也會隨之上升，因此高齡的患者往往需要跨領域的多科診治。此外，在照料上也需要更細膩複雜的持續協助。臺大醫院雲林分院在衛生福利部的支持下，109年起推動「醫院整合醫學制度」與「醫療銜接照護計畫」，和基層醫療院所攜手合作，補齊整合性醫療照護的板塊，使治療計畫不因出院而中斷，讓患者能夠安心出院回家。

臺大醫院雲林分院黃瑞仁院長表示，高齡且罹患多重慢性病的患者需要尋求多個不同專科門診的協助，現行的醫療分科制度導致病人及家屬需要頻繁的趕赴醫院就醫，造成時間與人力上的負擔。整合醫學能夠跨科別整合各次專科的治療計畫，並進一步促成醫院與社區的垂直合作，提供病患最完整的照護及後續出院後持續追蹤治療。

內科部黃政文主任表示，臺灣的「醫院整合醫學制度」參考了美國醫院整合醫學(Hospital medicine)制度，以解決多重共病患者因急性病症發作就醫、但礙於困難分科而滯留於急診室，造成急診壅塞及延誤治療等問題，以此達到增進病人安全和醫療品質的目標。本院於108年在虎尾院區6N內科病房成立了整合醫學病床區，針對這些多重共病且不易分科收治的患者，由整合醫學病房的跨領域團隊合力照護，打破過去次專科導向的醫療模式，提升醫療照顧品質。

6N病房主任鄭喬?醫師表示，透過整合醫學跨領域的團隊合作，醫療團隊不再以單一專科角度思考，而是以跨領域的視角來整合複雜病症的醫療需求。同時，透過護理、藥學、物理與職能治療、營養、社工、安寧共照、出院規劃、慢性病個案管理等團隊合作來多面向評估患者狀況，針對患者基本生活功能、當前生活功能、照顧者、出院規劃、多重用藥評估、營養評估等面向作詳細討論，為患者量身訂做合適的治療計畫，讓患者與家屬的需求能夠被妥善照顧，以達到全人醫療的目標。

6N病房主任鄭喬?醫師表示，「醫療銜接照護計畫」則是醫療團隊會為有意願於出院後至基層醫療院所追蹤的患者尋找合適的基層醫療院所，並於出院前透過實際訪視或線上視訊方式，在患者出院前與接手照護患者的醫師說明患者住院狀況，並共同討論未來照護計畫。78歲家住二崙鄉廖女士，1月因全身無力至本院就醫，檢查發現鈣離子濃度為正常值兩倍，有合併腎衰竭的現象，經治療後已改善，在協助出院準備過程，病人選擇離家近的二崙鄉衛生所，能夠就近照顧，醫院透過視訊與二崙鄉衛生所的黃柏青醫師進行交班，讓治療計畫無縫接軌。

社區及家庭醫學部洪壽宏主任表示，本院深耕雲林縣社區多年，與基層醫療院所有密切互動與合作關係，並建立起社區醫療群。透過此聯繫紐帶，本院整合醫學病房專責醫師更進一步於患者出院前，與基層醫療院所的醫師們就病患病情進行完整交班，讓患者的治療計畫連續不中斷。患者出院後，本院的個案管理師亦會持續追蹤患者狀況，必要時協助安排轉介服務。

黃瑞仁院長表示，本院今年度成功轉銜照護至社區基層醫療院所共14案，包括二崙衛生所與虎尾腎安診所等。感謝同仁的努力與基層參與的醫療院所，期望未來持續與基層醫療診所攜手努力，推動以病人為中心的「醫院整合醫學制度」與「醫療銜接照護計畫」，達到連續照護及無縫出院之目標。並進一步深化雙向轉診及落實分級醫療，讓適合的轉診病人都能夠安心回歸社區接受基層醫師照護，達成「民眾」、「基層院所」及「區域醫院/醫學中心」都獲益的三贏目標。

　▲

圖：台大雲林_昕霈 黃瑞仁院長率劉宏輝副院長、內科部黃政文主任、家醫部洪壽宏主任、施銘鋒醫師與內科整合醫學病房團隊鄭喬?醫師、洪聖祐醫師、黃逸閔醫師、林彥均醫師共同召開記者會，衛生局曾春美局長、長照科黃建榮科長、腎安診所鄭伯勳醫師出席與
病人的女兒會。